3.1. INTRODUCERE

Sexualitatea, bunăstarea și sănătatea noastră fizică sunt strâns legate între ele. Cei mai mulți dintre noi nici măcar nu ne gândim la asta, mai ales dacă suntem sănătoși. Pe de altă parte, ne putem confrunta cu dificultăți și probleme legate de sănătatea noastră fizică și mintală, multe dintre acestea putând avea un impact semnificativ asupra vieții noastre sexuale.

Pentru a preveni sau a aborda în mod corespunzător aceste probleme, trebuie mai întâi să ne educăm cu privire la ele. Iată câteva întrebări care pot fi un bun început:

• Care sunt atitudinile și sentimentele noastre față de corpurile noastre, cum sunt acestea influențate de cultură și mass-media și cum ne influențează acestea viața sexuală? 
• Cum influențează imaginea corporală viața noastră sexuală?
• Cum și de ce sunt implicate alcoolul și drogurile în viața sexuală a oamenilor? 
• Cum pot influența anumite boli specifice viața noastră sexuală din punct de vedere fizic și emoțional?
• Se confruntă persoanele din comunitatea LGBTQ+ cu provocări specifice în ceea ce privește sănătatea lor sexuală?

Sănătatea sexuală este mai degrabă o stare de bine complexă și cuprinde mai mult decât absența bolilor cu transmitere sexuală sau a infecțiilor cu transmitere sexuală. Potrivit OMS (s.n.), a vorbi despre sănătatea sexuală necesită o abordare pozitivă și respectuoasă, în care este posibil să avem interacțiuni sexuale și experiențe plăcute, care să fie sigure și lipsite de constrângere, discriminare și violență. Pentru a menține sănătatea sexuală, este necesară și îndeplinirea anumitor drepturi ale omului (drepturile la sănătate și la reproducere). Sănătatea sexuală poate fi, de asemenea, influențată de sănătatea mintală și de comunicare, de exemplu în ceea ce privește stabilirea propriilor limite, capacitatea de a cere și de a oferi consimțământul în cunoștință de cauză sau de a conveni asupra metodelor de contracepție. Aspectele fizice ale sănătății sexuale sunt legate de stări precum ITS, ITRS (infecții ale tractului reproductiv), starea de sănătate.

Alte definiții ale sănătății sexuale pot include considerații privind (1) rolul sexualității și al relațiilor (fie ele romantice și/sau sexuale) în viața noastră sănătoasă; și (2) rolul experiențelor pozitive ale indivizilor și ale partenerilor lor. 

Cunoașterea și înțelegerea corpului nostru, precum și faptul că ne simțim în largul nostru este necesar pentru o stare de sănătate bună. Cunoașterea modului în care funcționează diferitele corpuri umane este, de asemenea, esențială pentru sănătatea sexuală. Se recomandă să îi învățăm pe copii și tineri despre reproducere, igienă, boli și opțiuni de prevenire/protecție. Dar este la fel de important: să vă cunoașteți propriul corp și limitele și să fiți capabili să înțelegeți ce pot experimenta corpurile altor persoane, să discutați și să le respectați limitele. 

Unele provocări la adresa sănătății sexuale pot, de asemenea, să interfereze cu diverse norme culturale, inclusiv cu reprezentarea masculinității și a feminității. De exemplu, normele de masculinitate îi pot motiva pe bărbați să nu-și ia în considerare durerea și să sufere în tăcere, în timp ce sănătatea sexuală a persoanelor de toate genurile necesită ca acestea să fie oneste, bine informate și responsabile cu privire la corpul lor și să fie atente la relația acestuia cu sexualitatea lor.

3.2. DEZVOLTAREA TEMEI

3.2.1. Sănătatea și dorința sexuală

• Dorința diferențială, cât de multă dorință este “normală”?

Dorința sexuală poate fi afectată de mulți factori și este absolut normal ca aceasta să se schimbe în timp. Iată câțiva factori care ne pot influența dorința sexuală:

• Cauze fizice și psihologice la persoane de toate sexele, rolul stresului și al relațiilor.
• Problemele de sănătate, cum ar fi diabetul și abuzul de alcool, pot cauza probleme erectile. 
• Medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală pot afecta receptivitatea sexuală.
• Factorii psihologici multipli, au multiple influențe individuale, inclusiv: 

• Oboseală și stres, anxietate sexuală, nevoia excesivă de a mulțumi un partener. 
• Conflictul intern cauzat de învățăturile religioase, sentimentul de vinovăție, homofobia internalizată pot contribui la nemulțumire, la fel ca și conflictele relaționale.

Anxietatea și stresul pot duce, de asemenea, la potențiale probleme erectile și orgasmice și la ejaculare prematură. O altă formă de schimbare a dorinței sexuale care poate fi dăunătoare pentru o persoană este hipersexualitatea.

După cum s-a menționat mai sus, sănătatea sexuală este interconectată cu multe alte domenii și factori legați de sănătate. Vom explora în continuare unii dintre ei.

3.2.2. Comportamente care sporesc vulnerabilitatea la boli (sau “comportamente de risc”)

• Consumul de substanțe

Alcoolul și drogurile sunt percepute în mod normal ca fiind stimulente sau ca fiind mijloace de a sparge gheața, însă realitatea este adesea foarte diferită. Unele persoane folosesc alcoolul pentru a-și da permisiunea de a avea relații sexuale, însă consumul de alcool sau de droguri poate duce la situații sexuale riscante, poate avea efecte inhibitoare sau poate crește riscul de a contacta infecții cu transmitere sexuală. Aceasta din urmă se poate întâmpla deoarece o persoană aflată sub influența drogurilor sau a alcoolului nu poate fi întotdeauna pe deplin conștientă de nevoile sale și poate schimba limitele sănătății sexuale, poate omite conversațiile privind contracepția și/sau practicile mai sigure.

• Chemsex

Chemsex poate fi definit ca fiind angajarea în activități sexuale sub influența unor droguri recreaționale specifice, de obicei pentru a susține, spori, prelungi, dezinhiba sau facilita experiența (Drysdale, 2021) sau utilizarea de droguri în mod specific pentru sau în timpul sexului (Maxwell, Shahmanesh și Gafos, 2019). Drogurile incluse de obicei sunt diverse stimulente ilegale care pot fi denumite colectiv fourchems (Uholyeva & Pitoňák 2022). 

Alcoolul, canabisul și poppers sunt de obicei excluse din definițiile chemsexului. De obicei, substanțe precum metamfetamina cristalină, mefedrona (sau alți stimulenți puternici), g-hidroxibutiratul (GHB)/γ-butirolakton (GBL) sau ketamina – cunoscute în mod colectiv sub numele de fourchems – sunt cele mai frecvent asociate cu consumul de droguri sexualizate. Practicile de chemsex cresc numărul de parteneri sexuali și sunt asociate, de obicei, cu o vulnerabilitate mai mare la infecții cu transmitere sexuală. Chemsexul poate crește riscul de a contacta HIV sau alte ITS și este mai tipic în rândul bărbaților care fac sex cu bărbați (MSM), dar care se pot identifica sau nu ca fiind homosexuali, bisexuali, heterosexuali etc. Participarea la chemsex atinge un vârf între jumătatea vârstei de 30 de ani și începutul vârstei de 40 de ani, dar este evidentă la toate vârstele (Maxwell, Shahmanesh și Gafos, 2019; Blomquist et al., 2020). Utilizarea tehnologiilor digitale și a aplicațiilor de întâlniri sexuale contribuie în mod semnificativ la răspândirea culturii chemsex (Drysdale et al., 2020). Intervențiile psihosociale sunt eficiente, dar acestea trebuie să abordeze atât daunele legate de droguri, cât și cele legate de sex (Knight et al., 2019).

Discuția despre consumul și abuzul de substanțe este un factor valoros în cadrul conversațiilor despre sănătatea sexuală și consimțământ, deoarece este important să se învețe că fiecare persoană reacționează diferit la droguri/alcool și cum poate schimba percepția realității. În timp ce consumă alcool și/sau droguri, ar putea fi mai greu să rămână în siguranță atât din punct de vedere fizic (prevenirea transmiterii ITS și evitarea violenței sexuale), cât și din punct de vedere mental (capacitatea de a consimți, de a păstra limitele, de a se angaja doar în activitățile preferate) etc.

3.2.3. Infecțiile cu transmitere sexuală (ITS) și bolile cu transmitere sexuală (BTS)

În primul rând, este important să recunoaștem diferența dintre ITS și boli cu transmitere sexuală. ITS sunt infecții care pot fi transmise prin contactul sexual între două persoane, atunci când în aceste practici sunt incluse secrețiile mucoase, sângele, saliva, sperma și frecarea pielii. Atunci când nu sunt tratate, unele ITS se pot transforma în boli cu transmitere sexuală. De exemplu, puteți avea o infecție cu transmitere sexuală în organism fără a avea niciun simptom și o puteți transmite prin contact sexual neprotejat. Această infecție ar putea dezvolta apoi simptome fizice la persoana căreia i-a fost transmisă, transformându-se astfel într-o boală cu transmitere sexuală. Cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală sunt: chlamydia, gonoreea, trichomoniaza, verucile genitale, herpesul genital, păduchii pubieni, sifilisul. Cele mai frecvente ITS sunt hepatita B și C, sifilisul și HIV. 

Potrivit Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (2021), o ITS care trece în mare parte neobservată și pe care aproximativ 75% dintre persoanele active din punct de vedere sexual o vor avea la un moment dat în viața lor este virusul papiloma (HPV). Acest lucru se întâmplă deoarece HPV poate fi transmis și prin sex protejat. Cu toate acestea, conform aceluiași centru menționat mai sus, de 9/10 ori acesta va trece neobservat, iar corpul vostru îl va elimina în doi ani. Sunt disponibile mai multe vaccinuri care vă pot proteja împotriva anumitor tulpini ale HPV. Nedepistate și netratate, unele tulpini de HPV prezintă un risc ridicat de a dezvolta cancer de col uterin (în corpul femeilor) și veruci genitale (atât în corpul bărbaților, cât și în cel al femeilor).

După cum s-a menționat mai sus, de multe ori persoanele care au o ITS pot să nu prezinte niciun simptom, ceea ce facilitează transmiterea acesteia de la o altă persoană. Cel mai simplu mod de a preveni acest lucru este să vă testați în mod regulat și să purtați discuții despre starea de sănătate sexuală cu partenerii cu care sunteți activi sexual. În cazul în care infecția este simptomatică, aceasta poate deveni vizibilă prin: durere la urinare, scurgeri neobișnuite din vagin, penis sau anus, modificări ale pielii din jurul organelor genitale și anusului, erupții cutanate și altele (NHS – National Health Service, 2021). Cel mai sigur mod de a preveni contractarea unei ITS este să folosiți în permanență protecție, cum ar fi prezervativul pentru sexul vaginal, oral și anal. 

Cu toate acestea, unele infecții, cum ar fi HIV, pot fi prezente în corpul persoanei infectate și totuși invizibile la testare, în ceea ce se numește fereastră de diagnosticare. De exemplu, HIV poate fi invizibil pentru testare timp de 4-12 săptămâni după contact, în timp ce indivizii pot fi deja infectați. Dacă există o suspiciune de contact sexual potențial riscant – atunci este cel mai sigur să așteptați, să vă abțineți de la noi contacte sexuale și să vă testați după această perioadă.   

De aceea, este important să recunoașteți că ITS și BTS fac parte din viața dumneavoastră dacă sunteți activi sexual. ITS nu sunt ceva de care să vă fie frică, ci mai degrabă ceva despre care ar trebui să fiți informați, astfel încât fiecare să aibă grijă de sine, să le prevină și să le trateze și să aibă o viață sexuală sănătoasă și satisfăcătoare. Testarea și discuțiile pe această temă cu partenerii sunt două practici care pot ajuta pe oricine să realizeze acest lucru. O altă practică ar putea fi discuția cu medicul sau informarea și educarea în mod regulat, în loc să se perpetueze frica, dezinformarea sau miturile legate de sănătatea sexuală.

Tinerii pot fi deosebit de vulnerabili la ITS și BTS, deoarece sunt activi din punct de vedere sexual și au, de asemenea, o tendință mai mare de a avea comportamente care îi pot face mai vulnerabili din cauza dezvoltării lor psihosociale și neurologice (Berenbaum, Beltz & Corley, 2015; Hazen, Schlozman & Beresin, 2008). Acest lucru se poate întâmpla din cauza lipsei de cunoștințe sau a perpetuării miturilor și a dezinformării în legătură cu sănătatea sexuală, care sunt consecințe ale transformării sănătății sexuale și reproductive într-un subiect tabu.

• Virusul imunodeficienței umane (HIV)

HIV este una dintre cele mai stigmatizate infecții cu transmitere sexuală, fiind alimentată de dezinformare și de răspândirea fricii în locul educației. Dacă nu este tratat sau detectat, virusul se poate transforma într-o boală care pune viața în pericol, cunoscută sub numele de Sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA). Cu toate acestea, atunci când este detectat și tratat prin tratament antiretroviral (ART), virusul poate deveni netransmisibil, iar persoana poate duce o viață fericită și împlinită. HIV a devenit deosebit de răspândit în rândul MSM, care sunt considerați astfel de către epidemiologii care înțeleg că MSM se pot identifica în mod diferit (gay, bisexuali, heterosexuali etc.). Motivele pentru care MSM sunt deosebit de vulnerabili la HIV sunt complexe și sunt descrise cel mai eficient în termenii așa-numitei sindemii HIV – o influență sinergică a mai multor epidemii, inclusiv a infecțiilor simultane frecvente sau a stărilor de sănătate (de exemplu, cu alte boli cu transmitere sexuală, cum ar fi sifilisul), dar și a altor factori comportamentali și condiții sociale (Pitoňák, 2018). Factorii sindemici includ:

• Factori biologici: 

• Actul sexual anal neprotejat (UAI) fiind o practică sexuală mai frecventă în rândul acestui grup și, în același timp, UAI fiind o practică cu șanse mai mari de transmitere a HIV (Patel, et. al., 2014), având aproximativ de 20 de ori mai multe șanse de transmitere în comparație cu actul sexual vaginal (Baggaley, White, & Boily, 2010). Cu toate acestea, este important să recunoaștem că, având în vedere că actul sexual anal este din ce în ce mai popular în rândul cuplurilor de diferite sexe, acesta este un factor important care trebuie menționat atunci când se informează despre prevenirea și transmiterea HIV în general.
• MSM este un grup cu o prevalență mai mare a infecției cu HIV, ceea ce generează automat un risc mai mare ca un bărbat care face sex cu bărbați să fie infectat atunci când se angajează sexual.

• Factori sociali și culturali:

• stigmatizarea socială a persoanelor non-heterosexuale și stresul minorităților, fac ca persoanele non-heterosexuale să aibă o prevalență mai mare a problemelor de sănătate mintală.
• De asemenea, stigmatizarea dezavantajează sistematic persoanele homosexuale și lesbiene, de exemplu, în ceea ce privește practicile lor în căutarea de relații (de exemplu, sunt șansele lor de a-și întâlni partenerii sau de a-și căuta partenerii egale în societățile cisheteronormative?) sau prin intermediul accesului la instrumente de prevenire, cum ar fi PrEP sau PEP (de exemplu, acestea pot fi dificil de accesat și costisitoare) sau pot avea un impact asupra statutului lor socioeconomic.
• Stigmatizarea HIV/SIDA în general – informațiile despre virus sunt împărtășite cu intenția de a provoca teamă și de a moraliza oamenii, ceea ce poate duce la o comunicare mai puțin deschisă, la comportamente de ascundere și la o disponibilitate mai scăzută de a se testa (de exemplu, din cauza fricii de rușine etc.).

• U = U

Un factor important care trebuie menționat atunci când vorbim despre HIV este un principiu bazat pe un concept de tratament ca prevenire (TasP) care postulează că ART este o formă eficientă de tratament, limitând prezența virusului în sânge și în alte fluide corporale până la un nivel care îl face practic nedetectabil. Ceea ce este mai important este că, în ciuda faptului că tehnologiile moderne pot detecta chiar și un număr foarte mic de particule HIV în organism, s-a dovedit științific că așa-numitele încărcături virale nedetectabile blochează efectiv șansele de transmitere la zero (0) și de aceea este echivalat cu netransmisibil. Semnificația acestei abrevieri este nedectabil=netransmisibil (Leahy, 2018). Deși aceste cunoștințe sunt rezidate de unii profesioniști, există dovezi științifice puternice care susțin acest lucru și a devenit un instrument de destigmatizare.  U=U este valoros în prevenirea transmiterii ulterioare a virusului, deoarece scade stigma de a trăi cu HIV și, de asemenea, de a afla mai multe despre acest virus. Obținerea și menținerea unei încărcături virale nedetectabile depinde de administrarea consecventă a medicației antiretrovirale conform prescripției (Eisinger, Dieffenbach și Fauci, 2019).

• Profilaxia pre-expunere (PrEP)

Profilaxia pre-expunere este un medicament (un tip de terapie antiretrovirală) pe care îl iau persoanele care nu sunt seropozitive pentru a se proteja împotriva transmiterii virusului HIV în urma unui contact sexual sau a consumului de droguri injectabile. PrEP este de obicei luată de acele persoane care, în lipsa acesteia, ar fi mai vulnerabile la infectarea cu HIV și în cazul în care metodele tradiționale, cum ar fi utilizarea prezervativelor, nu reprezintă o opțiune suficient de fiabilă (de exemplu, persoanele pot fi conștiente de faptul că nu pot sau nu doresc să utilizeze prezervative în toate situațiile, cum ar fi situațiile de consum de substanțe). PrEP este, de obicei, un medicament prescris, dar în unele țări, acesta poate fi ușor accesibil. Cu toate acestea, utilizarea PrEP este întotdeauna recomandată în cadrul unor controale periodice. PrEP poate împiedica HIV să se instaleze și să se răspândească în organism cu o eficacitate foarte mare (Desai et al., 2017). Cu toate acestea, nu oferă protecție împotriva altor ITS. Accesibilitatea PrEP este limitată pentru anumite grupuri de persoane, de exemplu din cauza prețului sau a procesului de obținere a acesteia. 

• Protecție de barieră

Barierele de protecție sunt instrumente care reduc riscul de transmitere a infecțiilor cu transmitere sexuală sau a bolilor cu transmitere sexuală.

Cel mai cunoscut și cel mai utilizat este prezervativul masculin. Cu toate acestea, există și alte metode de protecție, cum ar fi prezervativul vaginal (pentru introducerea în vagin. Vezi Figura 2) sau barajul dentar (acoperă vulva sau anusul, deci este util pentru sexul oral. Vezi Figura 3). Din nefericire, aceste tipuri de protecție de barieră nu sunt atât de disponibile pe scară largă, dar cu siguranță puteți cumpăra unele în majoritatea sex-shop-urilor. Puteți citi mai multe despre metodele de protecție în subiectele legate de legile europene, la rubrica Sănătate sexuală și reproductivă.

Figura 2. Prezervativul vaginal

Figura 3. Barajul dentar

Unele dintre cele mai frecvente motive pentru care oamenii au relații sexuale neprotejate este lipsa de informare cu privire la forma de răspândire a infecțiilor si a bolilor cu transmitere sexuală. Se întâmplă adesea ca unul dintre parteneri să refuze să folosească prezervativul din diverse motive, ceea ce poate face dificilă comunicarea propriei nevoi de siguranță în timpul sexului. Cu toate acestea, partenerii optează uneori în mod consensual pentru a nu folosi prezervativul (de exemplu, se testează frecvent, au relații stabile, folosesc alte contraceptive etc.). Ceea ce puteți face în aceste situații este să discutați cu partenerul despre propriile nevoi, limite și metode de protecție preferate și să găsiți o soluție comună care să îi facă pe toți cei implicați să se simtă în siguranță.

• Tipuri de metode contraceptive pentru prevenirea sarcinii nedorite (NHS, 2021):

  • • Pilule hormonale: pilule care conțin hormoni, cele mai multe dintre ele conțin o combinație de estrogen și progesteron și pot fi folosite de persoanele cu uter, deoarece împiedică eliberarea ovulului. Prescripția este de obicei de a lua 1 pastilă pe zi (în jurul aceleiași ore în fiecare zi) timp de 21 de zile pe lună. În următoarele 7 zile în care nu se ia nicio pastilă ar trebui să apară sângerarea. După aceste 7 zile începe alte 21 de zile în care se iau pastile în fiecare zi. Pilula poate avea o mulțime de efecte secundare și, de asemenea, poate interacționa cu alte medicamente, așa că ar trebui să fie consultată corespunzător cu un ginecolog și cu medicul de familie. Efectele secundare pot varia, dar cele mai frecvente sunt creșterea riscului de a avea tromboză venoasă, acnee, dureri de cap, balonare și oboseală, precum și schimbări de dispoziție (Teal & Edelman, 2021). O mulțime de persoane raportează, de asemenea, schimbări în modul în care experimentează lucruri, cum ar fi niveluri diferite de energie, pierderea libidoului sexual și schimbări în ceea ce privește menstruația. Decizia de a lua aceste pastile ar trebui să fie întotdeauna gândită în timp ce se cântăresc cu atenție argumentele pro și contra. Dacă este utilizată corect, pilula poate avea o eficiență de 99% în prevenirea unei sarcini. Alte tipuri de pilule hormonale sunt pilulele cu progestogen, care se iau în fiecare zi fără pauză. Restul indicațiilor de utilizare (administrarea pilulei la aceeași oră pe zi) sunt aceleași, iar eficiența este similară. Eficiența pilulelor hormonale ar putea fi afectată atunci când aveți probleme cu stomacul, vărsături sau diaree.
    • Prezervative: există două tipuri de prezervative, și anume: a) prezervative externe, care se pun pe penisul în erecție și b) prezervative interne, care se introduc în interiorul vaginului sau anusului. Ambele tipuri de prezervative, dacă sunt folosite în mod corespunzător, previn sarcinile nedorite, precum și transmiterea majorității ITS. Prezervativele sunt cea mai sigură și mai eficientă metodă de a vă feri de transmiterea ITS prin sexul cu penetrare.
    • Prezervativele externe sunt, de obicei, fabricate din latex, dar pot fi găsite și din alte materiale, în cazul persoanelor cu alergie la latex. Lubrifianții pot fi folosiți odată cu prezervativele, dar este necesar ca aceștia să fie pe bază de apă pentru a nu afecta funcția prezervativului. Prezervativele pot fi folosite o singură dată. Atunci când faceți sex din nou este necesar să folosiți unul nou. Prezervativele trebuie depozitate în mod ideal în locuri nu prea calde și însorite, evitând obiectele ascuțite și trebuie folosite înainte de data de expirare. Atunci când despachetați un prezervativ, este bine să fiți atenți când îl deschideți, pentru a nu fi străpuns sau deteriorat în alte moduri. Apoi, puneți-l deasupra penisului în erecție și rulați-l până la bază, asigurându-vă că este pus bine. Puteți verifica din când în când dacă prezervativul rezistă bine. Aveți grijă să țineți prezervativul de la bază atunci când scoateți penisul din vagin/anus pentru a evita o eventuală alunecare. Prezervativele au o eficiență de 98%.
    • Prezervativele vaginale funcționează pe același principiu ca și prezervativele externe, creând o barieră în interior, astfel încât sperma să nu poată ajunge la ovul și să provoace o sarcină. Prezervativul trebuie introdus în vagin înainte de sex, asigurându-vă că penisul nu îl atinge înainte. Atunci când deschideți prezervativul, aveți grijă să nu folosiți dinții sau un obiect ascuțit pentru a evita riscul de a-l rupe. Așezați inelul mai mic în interiorul vaginului și inelul mai mare al prezervativului la deschiderea vaginului. Unul dintre riscurile atunci când se folosește un prezervativ feminin este că penisul poate aluneca între prezervativ și partea laterală a vaginului sau, dacă prezervativul este împins prea adânc, există posibilitatea ca acesta să rămână blocat în vagin. Prezervativele vaginale au o eficiență de 95%.
    • Un DIU, care este un obiect de mici dimensiuni plasat în uter, poate fi fie hormonal, fie non-hormonal. Acesta trebuie montat numai de către un ginecolog. Fiecare tip de DIU are specificități diferite și își poate avea funcția de protecție timp de până la 5 ani. Aceasta poate fi o formă convenabilă de contracepție pentru unele persoane, deoarece necesită un efort redus și este foarte eficientă în prevenirea sarcinii (99%). Cu toate acestea, unele persoane ar putea avea dureri mai mari și sângerări abundente în timpul menstruației atunci când au dispozitive intrauterine.
    • Plasture contraceptiv: este un plasture lipicios, asemănător cu un plasture medical, care eliberează hormoni în organism prin piele. Acesta conține aceiași hormoni ca și pilulele (progesteron și estrogen) și este făcut pentru a fi folosit de persoanele cu uter. Folosiți plasturele conform instrucțiunilor de pe ambalaj. Un plasture trebuie purtat timp de aproximativ o săptămână și apoi trebuie schimbat cu unul nou. Plasturii se folosesc, de asemenea, în ciclul de 4 săptămâni, 3 săptămâni cu plasture (în fiecare săptămână unul nou) și o săptămână fără plasture. Acesta ar trebui să fie rezistent la apă și transpirație, astfel încât nu sunt necesare restricții în regim. Posibilele efecte secundare pot fi similare cu cele ale pilulelor hormonale, inclusiv creșterea tensiunii arteriale.
    • Diafragma sau capacul contraceptiv este un capac de silicon care se introduce în vagin înainte de sex. Capacul acoperă colul uterin și creează o barieră pentru ca spermatozoizii să nu poată intra în uter și să fertilizeze ovulul. Capacul trebuie să rămână inserat cel puțin 6 ore după contactul sexual pentru a fi eficient și se recomandă a fi folosit împreună cu gelul spermicid făcând circa 94% de eficiență în prevenirea unei sarcini. Capacele sunt de diferite mărimi, așa că poate dura ceva timp pentru a găsi mărimea potrivită și pentru a învăța cum să o folosești corect. Un capac poate fi folosit în mod repetat timp de aproximativ 1-2 ani.
    • Vasectomia este o procedură chirurgicală pentru persoanele cu testicule pentru a tăia sau sigila tubul cu spermatozoizi și, prin urmare, pentru a preveni sarcina. Vasectomiile pot fi inversate din nou prin reconectarea chirurgicală a trompelor, însă procedura de inversare a operației nu este garantată să funcționeze, aceasta depinzând de cât de mult timp a trecut de când s-a făcut vasectomia. În primele câteva săptămâni (8-12) după procedură trebuie folosite alte metode contraceptive, deoarece ar putea exista încă spermatozoizi în trompe. După vasectomie, va exista ejaculare, dar sperma nu va purta spermatozoizi. Unele persoane pot avea probleme cu testiculele dureroase după această procedură. 
    • Sterilizarea femeilor: pentru persoanele cu uter sterilizarea presupune blocarea sau sigilarea trompelor uterine pentru a împiedica ovulele să ajungă la spermatozoizi și să fie fecundate. Majoritatea procedurilor de ligatură a trompelor nu pot fi inversate. Dacă se încearcă inversarea, aceasta necesită o intervenție chirurgicală majoră și nu este întotdeauna eficientă.
    Inelul vaginal este un inel din plastic moale care se introduce în vagin și care eliberează estrogen și progesteron pentru a preveni sarcina. Inelul funcționează timp de o lună, atunci când este plasat corect în interiorul vaginului. Dacă inelul iese, poate fi spălat cu apă caldă și plasat din nou înăuntru. Are o eficiență de peste 99%.

3.2.4. Sănătatea sexuală și corpul nostru

Sănătatea sexuală depinde, de asemenea, de modul în care ne raportăm la propriul corp – la imaginea noastră corporală -> Puteți citi mai multe despre acest lucru în subiectul privind maturizarea sexuală. Imaginea corporală a unei persoane poate fi foarte mult influențată atunci când sunt prezente anumite forme de tulburări alimentare sau când imaginea corporală distorsionată poate potența dietele restrictive, antrenamentele extreme sau alte comportamente alimentare. Atât imaginea corporală, cât și tulburările alimentare sunt influențate în mare măsură de social media (Hogan & Strasburger, 2008). Imaginea corporală negativă poate duce, de asemenea, la dorința de modificări corporale, cum ar fi să ai o siluetă slabă, să îți faci un tatuaj, un piercing sau un alt atribut decorativ, dar poate fi exprimată și prin îmbrăcăminte, prin utilizarea de produse anti-îmbătrânire sau prin efectuarea de operații estetice, (Antonova et al., 2019; Song, & Kim, 2005).

• Sexul nu ar trebui să doară

Durerea semnalează că ceva nu este în regulă. Aceasta poate fi cauzată de o lubrifiere insuficientă sau uneori de stres. Atunci când sexul doare (și nu face parte din practica BDSM consensuală), ar trebui să ne oprim sau să încetinim. Dacă motivul durerii este stresul sau frica, ceea ce este foarte frecvent mai ales atunci când se face sex pentru prima dată sau cu o persoană nouă, este important să comunicăm acest lucru cu partenerul și să facem lucruri care calmează și relaxează mușchii. Dacă motivul este lubrifierea insuficientă, există posibilitatea de a folosi un gel lubrifiant. Acest lucru este necesar mai ales în timpul sexului anal. Durerea în timpul sexului poate avea și cauze mai grave, cum ar fi vaginismul, endometrioza sau fimoza. În astfel de cazuri, este important să contactați un expert – ginecolog sau urolog.

• Cancerul de sân

Cu toate că în rândul adolescentelor cancerul de sân este extrem de rar, riscul pentru adolescente și adulți tineri este din ce în ce mai mare, așa că ar fi bine să menționați autoexaminarea preventivă sau sursele de informare pentru viitor (mamografia și acoperirea asigurărilor de sănătate), să vorbiți despre cele mai frecvente simptome, cum ar fi noduli la sân sau la subraț, schimbarea formei și dimensiunii sânului, umflături și altele. Autoexaminarea este ideal să se facă o dată pe lună.

• Cum să vă autoexaminați (instrucțiuni mai precise pot fi găsite aici)

• Cel mai bun moment pentru autoexaminare este la 1-2 săptămâni după menstruație
• Verifică-ți vizual sânii în fața oglinzii, stând în picioare, atât cu mâinile în jos, cât și deasupra capului, pentru a observa eventualele modificări.
• Apoi, când vă întindeți pe spate, cu o ușoară presiune a două sau trei degete, înconjurați țesutul mamar cu mișcări circulare, atât la suprafață, cât și puțin mai adânc, și observați eventualii noduli sau durități.

• Cancerul testicular

Afectează tinerii începând cu vârsta de 15 ani, așa că este important să îi informăm pe adolescenți despre acest lucru. Simptomele tipice sunt umflarea sau umflătura nedureroasă a unuia dintre testicule, orice modificare a formei sau texturii testiculelor, modificarea fermității testiculelor. Cea mai bună măsură preventivă este și autoexaminarea, de preferință făcută o dată pe lună. 

• Cum să vă autoexaminați (instrucțiuni mai precise pot fi găsite aici):

• Țineți partea de sus a unui testicul între degetul mare și degetul arătător și țineți partea de jos cu cealaltă mână.
• Rostogoliți ușor testiculul cu o strângere ușoară, căutând noduli sau umflături dure.

• Mutilarea genitală

De obicei, mutilarea genitală feminină poate fi definită ca o procedură de îndepărtare a organelor genitale externe sănătoase ale fetelor/femeilor din motive socio-culturale în țări din afara Europei, adesea fără aprobarea acestora sau fără ca ele să înțeleagă pe deplin consecințele procedurilor. Mutilarea genitală poate duce, în cele mai grave cazuri, chiar la moarte subită. Alte efecte imediate pot fi sângerări severe, dureri intense, infecții, leziuni ale organelor învecinate, retenție de urină și un șoc imens. Efectele pe termen lung pot fi formarea de chisturi, formarea de abcese, infecții de lungă durată și multe altele. Acolo are și un impact negativ uriaș asupra plăcerii și vieții sexuale a persoanelor care au fost supuse acestei intervenții (OMS, 1998). Efectele psihologice apar în mod obișnuit după o astfel de procedură, în principal tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) și tulburările afective, însă acest domeniu necesită mai multe cercetări, deoarece majoritatea s-a concentrat doar pe efectele fizice. Implicarea informațiilor despre mutilarea genitală poate face parte din discuția despre standardele culturale/de frumusețe din diferite culturi și despre modul în care acestea dăunează corpurilor sănătoase (Mulongo, Hollins, & McAndrew ,2014). 

-> Puteți citi mai multe despre aceste subiecte în secțiunea de maturizare sexuală.

3.2.5. Teme legate de sănătatea mintală

Problemele de sănătate mintală ale minorităților sexuale și ale persoanelor cu genuri diferite trebuie mai întâi puse în contextul patologizării și medicalizării istorice (deși, în unele locuri, încă prevalente) a “homosexualității” sau a “transsexualismului”, care au introdus forme persistente de stigmatizare care pot complica chiar și conversațiile afirmative și destigmatizante contemporane privind sănătatea mintală și bunăstarea tinerilor și adulților LGBTQ+. Până la publicarea celei de-a zecea ediții a Clasificării Internaționale a Bolilor în 1990, “homosexualitatea” ar fi putut fi patologizată per se, în timp ce abia în 2019, când “transsexualismul”, învechit și stigmatizant, a fost înlocuit cu “incongruența de gen”, care permite depatologizarea diversității normale a genului uman. 

Cu toate acestea, în ciuda acestei repatologizări recente, care arată în mod clar că nu există nimic bolnav sau greșit în a fi parte din comunitatea LGBTQ+, cercetările privind bunăstarea și sănătatea mintală în rândul persoanelor LGBTQ+ continuă să demonstreze că viața într-o lume care susține diverse forme cisheteronormative de marginalizare, discriminare și stigmatizare constituie provocări suplimentare care pot provoca suferință psihologică suplimentară și pot duce la disparități în materie de sănătate. Aceste provocări suplimentare sunt adesea încapsulate într-un termen de stres al minorității (inclusiv stigmatizarea, discriminarea, dezaprobarea familiei, respingerea socială, violența și alte forme de victimizare și marginalizare), De exemplu, cercetările internaționale demonstrează că probabilitatea de agresiune sexuală, violență în întâlniri și hărțuire este mult mai mare în rândul elevilor LGBTQ+ în comparație cu colegii lor heterosexuali (Pitoňák, 2017; Plöderl, & Tremblay, 2015). Ca o consecință a acestui stres al minorității, cercetările internaționale continuă să susțină faptul că persoanele LGBTQ+ se confruntă cu un stres suplimentar și semnificativ care se poate traduce prin niveluri de anxietate sau depresie de câteva ori mai mari, idei suicidare și tentative de suicid de câteva ori mai mari, un consum mai frecvent de substanțe, precum și o rată mai mare de absenteism școlar, de exemplu, din cauza preocupărilor lor legate de siguranță. În plus, teama de discriminare în cadrul familiilor lor și al sistemului de sănătate îi determină pe mulți dintre cei care fac parte din comunitatea LGBTQ+ să evite să caute îngrijiri adecvate. 

Importanța conștientizării impactului stigmatizării, marginalizării și discriminării asupra sănătății mintale nu se limitează însă la cunoașterea efectelor negative ale acestora. De asemenea, trebuie să fim conștienți de strategiile care pot contribui la diminuarea efectelor acestora. De exemplu, școlile pot introduce politici care să îmbrățișeze diversitatea și incluziunea în mediul școlar și să se asigure că această politică este clar auzită de toți (inclusiv de potențialii agresori). Cercetările au dovedit, că elevii din școlile care au introdus astfel de politici au avut o rată de sinucidere mai mică în comparație cu cei din școlile fără astfel de politici (Hatzenbuhler, 2011). 

-> Puteți citi mai multe în subiectul Identitate: diversitate sexuală

– 3.3. SITUAȚII DE DISCRIMINARE LEGATE DE SUBIECT –

Multe stereotipuri și concepții greșite prejudiciabile pot fi dureroase, inclusiv:

• Așteptările ca bărbații să fie mereu gata de sex.
• Persoanele homosexuale nu pot forma relații stabile și grijulii și sunt interesați doar de sex ocazional.
• Fetele bine crescute nu sunt interesate de sex. 
• Sunt prelegerile și informațiile despre HIV întotdeauna legate de dezbaterea despre persoanele LGBTQ+? Acesta este un exemplu de stigmatizare a persoanelor LGBTQ+, în special a comunității gay.
• Persoanele homosexuale și persoanele LGBTQ+ sunt asociate automat cu rate mai mari de boli cu transmitere sexual. 
• Stigmatizarea în jurul medicamentelor, cum ar fi PrEP – de exemplu, tratarea persoanelor care doresc să le utilizeze ca persoane care doresc să fie iresponsabile în ceea ce privește comportamentele lor sexuale. 
• Stigmatizarea oamenilor pentru că au o viață sexuală bogată.

3.4. BUNE PRACTICI

3.4.1. Ora de educație sexuală

Furnizarea de informații generale și neutre, fără convingeri politice sau religioase. Astfel se evită nerespectarea valorilor familiale ale fiecărui copil în parte, care sunt susceptibile de a fi diferite. Învățați despre cum se poate avea grijă de propria sănătate sexuală, prevenție, contracepție, boli cu transmitere sexuală și tratament, în loc de abstinență. Menționați legislația și limitele de vârstă pentru sex și consumul (etic) de pornografie.

Educația privind sănătatea sexuală funcționează dacă există un sentiment reciproc de încredere, siguranță și confort. Pentru a realiza acest lucru, vă poate fi utilă stabilirea câtorva reguli de bază. Unele reguli de bază care ar putea funcționa sunt (Alberta, s.n.):

• Discuțiile din sala de clasă sunt confidențiale.
• Evitați să adresați întrebări personale elevilor. 
• Este în regulă să refuzi sexual.
• Întrebările sunt binevenite atâta timp cât sunt respectuoase.
• Folosiți termeni științifici pentru părțile corpului și activități în loc de metafore.
• Folosiți un limbaj incluziv.
• Ascultați când vorbesc alții.
• Fiecare vorbește în numele său.

• Respectați limitele personale.
• Vom fi sensibili la diversitate și vom avea grijă să nu facem remarci nepăsătoare.
• Este în regulă să te distrezi.
• Asigurați-vă că discuția este adecvată vârstei și stadiului de dezvoltare al elevilor dvs.
• Asigurați-vă că toată lumea a fost de acord să deschidă subiectul.
• Asigurați-vă că explicați și oferiți o mulțime de exemple, astfel încât informația să ajungă la elevii dvs.
• Ați putea afișa informațiile în clasă (sub formă de poster/punct de afișare, fluturaș etc.).
• Revigorați ideea de încredere, siguranță și confort pe parcursul întregii unități de sănătate sexuală (și în general atunci când vorbiți despre acest subiect).

3.4.2. Sfaturi privind comportamentul de risc și sexul protejat

Învățarea despre sexul protejat și relații sigure poate începe prin a vorbi despre limitele personale. Activitatea poate consta în cartografierea spațiului personal al elevilor, a nevoilor și sentimentelor lor în ceea ce privește apropierea de cineva și discutarea modului în care acestea se pot schimba în diferite contexte sociale. În continuare, puteți discuta despre atingeri în diferite părți ale corpului și despre consimțământ. Inspirația pentru o activitate poate fi găsită aici.

Faceți un brainstorming cu elevii dumneavoastră – ce fel de metode de protecție cunosc? Care dintre ele protejează împotriva sarcinii și care împotriva ITS? Încheiați prezentarea cu informații despre aceste metode și despre avantajele și dezavantajele lor.

Furnizarea de informații corecte din punct de vedere științific despre ITS și BTS (simptomele, efectele, tratamentele și prevenirea acestora), prevenirea sarcinilor nedorite, metodele de protecție și eficiența acestora (fără a exagera sau subestima riscurile oricărei metode). De exemplu, majoritatea programelor de învățământ omit informații despre PrEP și PEP, ceea ce nu este util. Atunci când vorbiți despre HIV, nu uitați de principiul U=U. Oferiți informații despre unde este posibil să se testeze pentru ITS și boli cu transmitere sexuală.

Evitați “abordarea bazată exclusiv pe abstinență”, deoarece s-a dovedit în mod repetat ineficientă. Mai degrabă, oferiți mesaje clare cu privire la ceea ce pot face elevii în mod specific pentru ca relațiile lor sexuale să fie sigure și sănătoase. Puteți adopta așa-numitul discurs de risc vs. vulnerabilitate – importanța de a nu insufla teama de boală, ci de a motiva interesul pentru sănătate s-a dovedit a fi mai eficientă în motivarea comportamentelor de căutare a sănătății, cum ar fi testarea ITS sau practicarea sexului mai sigur (Women, U. N., & UNICEF, 2018).

Intervențiile de prevenire a infecțiilor cu transmitere sexuală și a bolilor cu transmitere sexuală care vizează studenții ar trebui să se concentreze pe realizarea unor schimbări de comportament promițătoare, prin accentuarea mai eficientă a factorilor motivaționali pentru menținerea unei bune stări de sănătate și a competențelor comportamentale. S-a dovedit că o prelegere/un atelier de lucru ținut de o persoană de vârstă apropiată de cea a elevilor care primesc conținutul este un factor eficient în ceea ce privește ascultarea și atenția. Programele preventive par să aibă un efect mai bun asupra fetelor și femeilor și un efect mult mai redus asupra băieților și bărbaților. Concentrarea asupra implicării mai mult a studenților de sex masculin și crearea unui program care să combine părți față în față și părți online poate fi cea mai benefică (Mon Kyaw Soe et al., 2018).

Se recomandă să se predea despre ITS și BTS în cadrul unei educații sexuale complexe, incluzând în același timp aspectul plăcerii sexuale: de exemplu, să se discute despre efectele și fiabilitatea diferitelor tipuri de protecție asupra plăcerii trăite în timpul sexului, punând accentul pe importanța utilizării unei protecții fiabile. S-a dovedit că a vorbi despre plăcere în cadrul educației sexuale crește șansele de utilizare a prezervativului (Zaneva et al., 2022).

3.4.3. Tips regarding mental health

Permiteți elevilor să exploreze și să înțeleagă importanța nevoilor și drepturilor lor și modul în care acestea le afectează bunăstarea. Precizați ce înseamnă sănătatea mintală și descrieți unii factori care pot duce la o sănătate mintală precară. Includeți discuții despre posibilele modalități de prevenire și de sprijinire a sănătății mintale proprii și a celorlalți, discutând, de asemenea, despre sprijinul psihosocial și îngrijirea sănătății mintale și despre modul în care se pot obține acestea (FHI360 Open Doors Project, 2019).

3.5. REFERINȚE

Alberta (n.d.). Ground rules. Available from: https://teachingsexualhealth.ca/teachers/sexual-health-education/understanding-your-role/get-prepared/ground-rules/

APA (n.d.). Masturbation. Available from https://dictionary.apa.org/masturbation

Antonova, N., Merenkov, A., Gurarii, A., & Grunt, E. (2019, May). Body Image: Body Modification Practices. In 2019 International Conference on Pedagogy, Communication and Sociology (ICPCS 2019) (pp. 289-292). Atlantis Press.

Baggaley, R. F., White, R. G., & Boily, M. C. (2010). HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. International journal of epidemiology, 39(4), 1048-1063. https://doi.org/10.1093/ije/dyq057

Berenbaum, S. A., Beltz, A. M., & Corley, R. (2015). The importance of puberty for adolescent development: conceptualization and measurement. Advances in child development and behaviour, 48, 53-92.

Blomquist, P. B., Mohammed, H., Mikhail, A., Weatherburn, P., Reid, D., Wayal, S., … & Mercer, C. H. (2020). Characteristics and sexual health service use of MSM engaging in chemsex: results from a large online survey in England. Sexually transmitted infections, 96(8), 590-595.

Centres for Disease Control and Prevention (2021). Sexually Transmitted Infections Prevalence, Incidence, and Cost Estimates in the United States. Available from https://www.cdc.gov/std/statistics/prevalence-2020-at-a-glance.htm

Desai, M., Field, N., Grant, R., & McCormack, S. (2017). Recent advances in pre-exposure prophylaxis for HIV. BMJ, j5011. doi:10.1136/bmj.j5011

Drysdale, K. (2021). ‘Scene’as a critical framing device: Extending analysis of chemsex cultures. Sexualities, 1363460721995467.

Drysdale, K., Bryant, J., Hopwood, M., Dowsett, G. W., Holt, M., Lea, T., … & Treloar, C. (2020). Destabilising the ‘problem’of chemsex: Diversity in settings, relations and practices revealed in Australian gay and bisexual men’s crystal methamphetamine use. International Journal of Drug Policy, 78, 102697.

Eisinger, R. W., Dieffenbach, C. W., & Fauci, A. S. (2019). HIV Viral Load and Transmissibility of HIV Infection. JAMA, 321(5), 451. doi:10.1001/jama.2018.21167.

FHI360 Open Doors Project (2019). Gender, sexuality, and sexual orientation. Training manual. Available from https://www.fhi360.org/sites/default/files/media/documents/resource-zambia-open-doors-gss-training-manual.pdf

Hatzenbuehler, M. L. (2011). The Social Environment and Suicide Attempts in Lesbian, Gay, and Bisexual Youth. PEDIATRICS. 127: 896-903.

Hazen, E., Schlozman, S., & Beresin, E. (2008). Adolescent psychological development: a review. Pediatrics in review, 29(5), 161-168.

Hogan, M. J., & Strasburger, V. C. (2008). Body image, eating disorders, and the media. Adolesc Med State Art Rev, 19(3), 521-546.

Knight, R., Karamouzian, M., Carson, A., Edward, J., Carrieri, P., Shoveller, J., … & Fast, D. (2019). Interventions to address substance use and sexual risk among gay, bisexual and other men who have sex with men who use methamphetamine: a systematic review. Drug and Alcohol Dependence, 194, 410-429.

Leahy, B. (2018). Language used to convey HIV infection risk is important. The Lancet HIV, 5(6), e272. https://doi.org/10.1016/S2352-3018(18)30103-6

Levin, R. J. (2007). Sexual activity, health and well-being – the beneficial roles of coitus and masturbation. Sexual and Relationship Therapy, 22(1), 135–148. doi:10.1080/14681990601149197

Maxwell, S., Shahmanesh, M., & Gafos, M. (2019). Chemsex behaviours among men who have sex with men: a systematic review of the literature. International Journal of Drug Policy, 63, 74-89.

Mon Kyaw Soe, N., Bird, Y., Schwandt, M., & Moraros, J. (2018). STI Health Disparities: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effectiveness of Preventive Interventions in Educational Settings. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(12), 2819. doi:10.3390/ijerph15122819

Mulongo, P., Hollins, C., & McAndrew, S. (2014). The psychological impact of female genital mutilation/cutting (FGM/C) on girls/women’s mental health: a narrative literature review. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 32(5), 469-485.

NHS (2021). Sexually transmitted infections (STIs). Available from: https://www.nhs.uk/conditions/sexually-transmitted-infections-stis/ and https://www.nhs.uk/conditions/contraception/

Patel, P., Borkowf, C. B., Brooks, J. T., Lasry, A., Lansky, A., & Mermin, J. (2014). Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS (London, England), 28(10), 1509. doi: 10.1097/QAD.0000000000000298

Plöderl, M., & Tremblay, P. (2015). Mental health of sexual minorities. A systematic review. International review of psychiatry, 27(5), 367-385.

Pitoňák, M. (2018). Rozostření příčin a následků Syndemie HIV mezi ne-heterosexuálními muži. Biograf, 67, 68.

Pitoňák, M. (2017). Mental health in non-heterosexuals: Minority stress theory and related explanation frameworks review. Mental Health & Prevention, 5, 63-73.

Rullo, J. E., Lorenz, T., Ziegelmann, M. J., Meihofer, L., Herbenick, D., & Faubion, S. S. (2018). Genital vibration for sexual function and enhancement: a review of evidence. Sexual and Relationship Therapy, 33(3), 263-274.

Song, K. J., & Kim, J. S. (2005). The effects of body-image measured by multi measurements on body modification, self-concept, and clothing behaviour. Journal of the Korean Society of Clothing and Textiles, 29(3_4), 391-402.

Teal, S., & Edelman, A. (2021). Contraception selection, effectiveness, and adverse effects: a review. JAMA, 326(24), 2507-2518.

Uholyeva, X., & Pitoňák, M. (2022). Chemsex users in Czechia: EMIS survey. Central European Journal of Public Health, 30(2), 86-92.

Women, U. N., & UNICEF. (2018). International technical guidance on sexuality education: an evidence-informed approach. UNESCO Publishing.

WHO (1998). Female genital mutilation: an overview. WHO.

WHO (n.d.). Sexual health. Available from: https://www.who.int/health-topics/sexual-health#tab=tab_1

and https://www.who.int/health-topics/sexual-ghealth#tab=tab_3

Zaneva, M., Philpott, A., Singh, A., Larsson, G., & Gonsalves, L. (2022). What is the added value of incorporating pleasure in sexual health interventions? A systematic review and meta-analysis. Plos one, 17(2), e0261034.